«Посредством глаза, а не глазом – смотреть на мир учите разум…»
Что объединяет советского вора-рецидивиста, французского философа, булгаковскую Маргариту, трёх американских президентов и Кена? В первом рассмотрении может показаться, что это какая-то загадка из учебника по психиатрии, для установления диагноза «шизофрения». Тем не менее – ответ лежит на поверхности, достаточно подключить немного памяти и воображения.
Советский вор-рецидивист – это герой Савелия Крамарова по кличке Косой из фильма «Джентльмены удачи», французский философ – Жан Поль Сартр, американские президенты – Линкольн, Кеннеди и Форд, а Кен – Райан Гослинг из фильма «Барби» («гамарджоба, Кен», ога). Теперь достаточно посмотреть на их фотографии, чтобы всё стало ясно – они все косят глазами. Ах, да, Маргарита – «что нужно было этой чуть косящей на один глаз ведьме, украсившей себя тогда весною мимозами?». Ну и, кстати, прототип Маргариты – последняя супруга Михаила Афанасьевича – Елена Сергеевна Шиловская – действительно немного косила.
Косоглазие – большинство из нас с детства знакомо с этим явлением, кто — лично, а кто просто знает таких людей, но редко кто задумывается о причинах этого явления. А меж тем, косоглазие занимает одно из первых мест среди всей офтальмологической патологии. Считается, что 2,5 – 3% населения страдает от этой проблемы в той или иной форме.
Однако, в отличие от большинства офтальмологических проблем, косоглазие не является каким-то монофакториальным заболеванием. И для того, чтобы в этом разобраться – необходимо, в первую очередь, познакомится со строением глаза и его придаточного аппарата. Там много геометрической оптики, но мы постараемся минимизировать эту травму для тех, кто не дружил с физикой и геометрий в школе. Не переключайтесь.
Итак, глаз представляет собой орган зрения, имеющий неправильную шаровидную форму. Он имеет несколько оболочек (снаружи – во внутрь) – склера, субхориоидальное пространство, хориодея и сетчатка. К склере присоединяются мышцы, которые управляют движением глазного яблока, в субхориоидальном пространстве проходят сосуды и нервы, хориоидеа – сосудистый слой, который обеспечивает питание наружного слоя сетчатки (нейроэпителия), а в сетчатке располагаются высокодифференцированные нервные клетки, которые отвечают за восприятие световых раздражителей – собственно зрение (Рис. 1). Сегодня нас будут интересовать две из них – склера и сетчатка.
В общем виде, основными клетками сетчатки являются палочки и колбочки. Палочки отвечают за световое зрение (т.е. по сути чёрно-белое зрение), а колбочки – за цветное.
На сетчатке есть два участка, которые особенно интересуют нас – жёлтое пятно (или макула) и слепое пятно. Слепое пятно – это, по сути, место выхода зрительного нерва – т.е. образование, посредством которого сетчатка сообщается с головным мозгом, в 3 – 4 мм от диска зрительного нерва расположено жёлтое пятно – точка наилучшего видения. В области жёлтого пятна есть только колбочки, чем дальше от него, тем меньше становится колбочек и больше палочек.
Но это только один глаз. А у нас их – два (в этом не сложно убедиться, если просто посмотреть в зеркало). Оба глаза расположены в передней части лица и обеспечивают не только широкое поле зрения, но и его объёмное восприятие – стереоскопию. А вот со стереоскопией – всё интересней.
Для того, чтобы получить объёмную картинку, необходимо, чтобы от разных половин глаза, сигнал поступал одновременно и в левое и в правое полушарие. Поэтому, иннервация сетчатки осуществляется следующим образом: условно её разделяют на две половины в горизонтальной плоскости – правую и левую. От левой половины левого и левой половины правого – сигнал поступает в левое полушарие, а от правой половины правого и правой половины левого глаза – в правое. Если предмет располагается в точке пересечения полей правой и левой половин соответствующих глаз – мы получаем объёмное изображение (Рис. 2). На этом эффекте, кстати, основаны стереоскопические рисунки.
Таким образом, для того чтобы нормально видеть объект, необходимо, чтобы он находился в точке наилучшего виденья (в центре жёлтого пятна обоих глаз).
Но мы живём в подвижном мире, где всё течёт и всё меняется, да и сами мы не сидим на месте. И чтобы действительность наиболее чётко отображалась в нашем сознании, необходимо, чтобы глаза постоянно находились в движении. И в этом им помогают глазодвигательные мышцы. Всего таких мышц шесть – верхняя, нижняя, медиальная и латеральная прямые, верхняя и нижняя косые (Рис. 3 — 4). И тут нас поджидает очередная «ловушка Джокера», вернее – эволюции. Дело в том, что на эти шесть мышц приходится аж три нерва – верхнюю, нижнюю, медиальную прямые и нижнюю косую – иннервирует глазодвигательный нерв, верхнюю косую – иннервирует блоковый нерв, а наружную прямую – отводящий нерв (Рис. 5). Такое «странное» эволюционное решение связано с особенностями формирования глаза позвоночных как органа в процессе эволюции, если интересно – об этом можно написать отдельную большую заметку. Но вернёмся к нашим баранам, вернее глазам.
Уже после краткого знакомства с устройством глаза и его придаточного аппарата, становится ясно, что на каждом и з уровней может произойти поломка, которая приведёт к появлению косоглазия.
Начнём от периферии – собственно глаза, к центру – непосредственно ЦНС.
Итак, как мы помним, основным условием для того, чтобы хорошо различить объект – является его расположение в точке наилучшего виденья – жёлтом пятне. Для того, чтобы фокус располагался в этой точке глаза, в него встроена линза – хрусталик, которая способна изменять свою кривизну в зависимости от расстояния до объекта – т.н. процесс аккомодации. Однако, в некоторых случаях, размер глазного яблока превосходит фокусировочную способность хрусталика. Так, если длина глаза меньше – то воображаемая фокусная точка будет располагаться за границами глаза (возникает дальнозоркость или гиперметропия), а если больше – то сильно перед (и тогда развивается близорукость или гиперметропия) (Рис. 6). Так чаще всего бывает у детей (все новорожденные косят – и не надо дергать педиатра с вопросом почему у нас косой ребёнок) и пожилых людей – в сущности, это возрастной вариант нормы, и если проблема не велика (как это бывает в большинстве случаев) – организм справляется без привлечения дополнительных ресурсов.
Тем не менее, в ряде случаев, размеры глазного яблока не позволяют скомпенсировать эту проблему, и мозг даёт команду развернуть глаз так, чтобы изображение сфокусировалось на сетчатке. Глазодвигательные мышцы исполняют – глаз поворачивается, и что называется, начинает косить. В большинстве случаев это происходит на обоих глазах (т.н. содружественное косоглазие), но иногда глаз, на котором проблема более выражена – косит сильнее, и тогда складывается впечатление, что косит только один глаз. Это явление называется аккомодационным косоглазием. Кстати, косоглазие бывает проходящим – при длительном напряжении глаз, например при чтении – глазодвигательные мышцы, что называется, устают – и перестают работать содружественно, из-за чего может возникать ощущение двоения, а визуально будет заметно, что глаза разъехались (или наоборот — съехались) – это называется скрытым косоглазием.
Казалось бы – ну косит и косит, какая тут может быть проблема, кроме эстетической (а иногда и её нет – так, приятная изюминка внешности)? Однако тут скрывается одна проблема. Дело в том, что при скашивании глаз точка фокуса на разных глазах оказывается в разных точках сетчатки, и мозг воспринимает такое явление как две разные точки – из-за чего возникает эффект диплопии или двоения, при взгляде на объекты. Например, люди с выраженным косоглазием с большим трудом поднимаются по лестнице – у них раздваиваются ступеньки. К слову, с этим же эффектом связано двоение в состоянии алкогольного опьянения – отравление этанолом и его продуктами нарушают содружественную работу центров глазодвигательных мышц.
Другим неприятным результатом этого явления становится то, что глазодвигательные мышцы, иннервируемые разными нервами, получают разную нагрузку, и, что называются, «раскачиваются». Со временем, даже если глазное яблоко принимает нормальные размеры, остальные мышцы не смогут пересилить «накаченную» и глаз не способен принять нормальное положение.
О том, что дело в нарушении тонуса мышц, люди догадались уже в конце средних веков, и в великолепном атласе по офтальмологии за авторством Георга Бартиша 1589 года можно найти много остроумных приспособлений, применение которых направлено на синхронизацию тонуса мышц (Рис. 7 — 9). Справедливости ради, стоит отметить, что Бартиш не получил систематического медицинского образования и считался хирургом-цирюльником, что, однако, не помешало ему стать придворным офтальмологом герцога Саксонии Августа I и отцом всей офтальмологии.
Современные методы лечения не далеко ушли от методик Бартиша. На первом этапе проводят коррекцию движения глаз, это достигается временным отключением – наложением специальной повязки на один из глаз. Наверняка многие видели детей в очках, один глаз у которых заклеен специальным пластырем – в большинстве случаев – это не результат травмы, а способ на время (3 – 4 недели) отключить один глаз.
Вторым этапом является ортоптика – тренировка глазодвигательных мышц с помощью специальных аппаратов, в результате чего нормализуется их тонус. А третьим — диплоптика – метод, при котором происходит восстановление зрительной фиксации объектов макулами обоих глаз с помощью специальных призматических очков.
В случае, если успеха не удаётся достигнуть – применяют хирургические методы лечения – удлинение или перемещение более сильной мышцы и укорочение или перемещение кпереди более слабой мышцы.
Тем не менее, в ряде случаев, косоглазие появляется у людей с нормальным зрением. В этом случае также «виноваты» глазодвигательные мышцы, но причиной является не попытка мозга обеспечить себе наиболее чёткое изображение, а нарушение работы нервных механизмов при повреждения центров контроля или ядер глазодвигательных нервов. Как правило, это является следствием травмы, инсульта (ишемического или геморрагического), инфекции или опухоли. В таком случае принято говорить о паралитическом косоглазии. В данном случае, исправление косоглазия происходит при лечении основного заболевания (но это не точно).
Однако, нет худа без добра – по тому, куда направлены глаза (т.н. парез взора) – врач может довольно точно установить локализацию патологического процесса в ЦНС – установить т.н. топический диагноз. Это может серьёзно сэкономить время до старта лечения.
Но это уже совсем другая история.
Список использованной литературы:
1. Андронеску А. Анатомия ребёнка – Бухарест: издательство «Мередиане», 1970
2. Бадалян Л.О. Детская неврология : учеб. пособие / Л.О. Бадалян. – М.: МЕДпресс-информ, 2010
3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. – М.: Медицина, 2000
4. Йоганес В. Роен, Чихиро Йокочи, Элки Лютьен-Дреколл. Большой Атлас анатомии. Фотографическое описание человеческого тела – М.: Внешсигма, 1997
5. Неттер Ф. Атлас анатомии человека / под ред. Н.О. Бартоша, Л.Л. Колесникова. – Пер. с англ. А.П. Киясова. – 4-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
6. Офтальмология : Учебник / Под ред. Егорова Е.А. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
7. Петрухин, А.С. Детская неврология : учебник : в двух томах / А.С. Петрухин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
8. М.Г. Привес, Н.К, Лысенков, В.И. Бушкович. Анатомия человека – СПб.: Гиппократ, 1999
9. М.Р. Сапин, Г.Л. Билич. Анатомия человека /3-е издание исправленное и дополненное/ Том II. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
10. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека в трёх томах. Том II. Учение о внутренностях и сосудах / изд. 2-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 1963
11. Тонков В.Н. Учебник анатомии человека /издание 5-е, переработанное/. Том I – Л.: МЕДГИЗ, 1953
12. Тортора, Джерард. Анатомия. Физиология : Фундаментальные основы : [перевод с английского] / Джерард Тортора. Брайан Дерриксон. – 15-е издание. – М.: Эксмо, 2023
#Биология@inbioreactor
#Медицина@inbioreactor
#Анатомия@inbioreactor
#Офтальмология@inbioreactor
#Нам_пишут@inbioreactor
#Заметка@inbioreactor
Текст: #Липилин@inbioreactor
Редактура:
#Наука #Научпоп #Самсонова@inbioreactor