«Я сделяль»…
Вот чем человеческий организм особенно замечателен, так это тем, что может устроить себе проблемы практически на ровном месте («Да вы на бильярдном столе яму с г… найдёте и в ней утоните», ога). И особое место среди подобных проблем занимает образование конкрементов или камней. Мы уже рассказывали о камнях слюнных желёз и небных миндалин, но это случаи, признаемся честно, экзотические, гораздо более известны камни почечных лоханок и желчного пузыря. Путь к собственному камню долог и тернист, и начинается, иногда, с самого детства.
Среди педиатрической патологии боли в области живота занимают одно из лидирующих мест, и уступают, пожалуй, только различного рода «соплям». Тем не менее, в большинстве случаев они проходят ещё до того, как не в меру тревожные родители доставят своё чадо на приём, и доктору остаётся лишь картинно развести руками и установить диагноз К59.9 – «функциональное нарушение ЖКТ неуточнённое», а про себя подумать про диагноз ХЗ – в смысле «Х.З.», МКБ-10, даже есть специальный, «политкорректный» вариант ХЗ – код — R10.4, но до него доходят крайне редко.
Методы визуализации не только серьёзно расширили возможности врачей, но и усложнили им жизнь – теперь встревоженные родственники, которые, хоть убей, не хотят признавать отсутствия у их возлюбленного отпрыска проблемы, бывают очень возмущены «непрофессионализмом» врача, который эту проблему обнаружить не смог. К счастью, на выручку педиатрам приходят два столпа древней и благородной медицинской науки (анатомии и физиологии) в лице увеличения внутрибрюшных лимфатических узлов – мезаденита (который, по правде говоря, в детском возрасте представляет вариант нормы – но об этом в другой раз) и деформация желчного пузыря. С этого и начнём.
Как, возможно, помнят читатели предыдущей заметки, желчный пузырь является одним из самых вариабельных по размеру и расположению органов брюшной полости. И особенно сильно этот орган «любит» изгибаться на своём печёночном ложе. После того, как широкое распространение получил метод УЗД, стало понятно, что та анатомия, которую изучают на покойниках, и та, которая присутствует у живого человека – это две разные анатомии. Так, по разным оценкам, у двоих из трех людей, желчный пузырь имеет ту или иную деформацию. Но и это ещё не всё. Дело в том, что у ряда граждан желчный пузырь может менять свою форму в зависимости от положения тела (т.н. лабильная деформация).
Казалось бы – ну искривлён и искривлён, ну меняет и меняет – велика ли печаль? Веди мы здоровый образ жизни и ведя нормальную физическую активность – скорее всего нет, но живём мы в городах, едим – что найдём, и не всегда с равными промежутками времени. Всё это в совокупности с изменённой формой желчного пузыря и порождает проблемы.
В норме желчь поступает в просвет двенадцатиперстной кишки постоянно, но очень небольшими объемом – сочится тонкой струйкой через Фатеров сосок, что является одним из факторов, обеспечивающих нормальную перистальтику ЖКТ. После приёма пищи, которая содержит в своем составе липиды, происходит выработка специфического гормоноподобного (а некоторые исследователи считают, что напрямую гормонального) вещества – холецистокинина. Попав в кровоток, он достигает стенки желчного пузыря и вызывает её плавное сокращение, в результате чего основной объём желчи оказывается в двенадцатиперстной кишке и эмульгируем жиры, делая их доступными для действия ферментов. В норме такое массивное опорожнение желчного пузыря должно происходить три – четыре раза в сутки во время основного приёма пищи.
Однако у тех из представителей человеческого рода, которые являются гордыми обладателями деформированного желчного пузыря, для того чтобы вытолкнуть весь объём накопленной желчи, сокращение должно быть мощнее, а это чаще всего сопровождается неприятными, или даже болезненными ощущениями в точке желчного пузыря или вообще всём правом подреберье. А если желчный пузырь деформирован сильно (например, в форме букв «С» или «S»), в нём, несмотря ни на какие спазмы, всё равно останется некоторый объем желчи. Собственно это и есть т.н. дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, с которой обращаются на приём встревоженные родители. Если же человек принимает пищу один раз в сутки, ситуация становится ещё плачевней – по сути, весь желчный пузырь превращается в застойное «болото».
Но в чём же тут опасность? Дело в том, что желчь по своей природе представляет собой сложную коллоидную систему, т.е. раствор, в котором взвешены мелкие нерастворимые частицы – т.н. золь. В случае, если в этой системе меняется хоть один из параметров – нарушается её равновесие и из раствора начинает выпадать осадок или происходит кристаллизация растворённых веществ. На первом этапе, это состояние обозначается как билиарный сладж от англ. слова «sludge» — «осадок». Постепенно кристаллы растут, а нерастворимые частицы всё больше склеиваются и образуются конкременты желчного пузыря. Развивается холелитиаз.
Принципиально различают два типа желчных камней – холестериновые и пигментные. Первые, как понятно из названия, образуются из холестерина, а вторые – из желчных кислот. Строго говоря, на настоящий момент не до конца ясны причины образования первичных (т.е. на «пустом месте») желчных камней, а меж тем, по данным анатомических исследований среди всех людей умерших от разных причин, камни желчного пузыря встречаются в 10% случаев. Серьёзно различается отношение полов – желчекаменная болезнь – это «женский» недуг – на 1 мужчину с холелитиазом приходится от 3 до 8 женщин.
Несмотря на то, что причины образования камней в желчном пузыре не ясны, очевидно наличие некоторых предрасполагающих факторов. Так, к таким факторам относится избыточная масса тела, женский пол, большое количество беременностей, приём некоторых лекарственных средств и некоторые заболевания системы крови (гемолитические анемии).
Наиболее хорошо изучен патогенез образования холестериновых камней. Дело в том, что холестерин не растворим в воде, поэтому в составе желчи он присутствует в виде т.н. мицелл – частиц, окружённых слоем липидов, у которых гидрофобные головки обращены к холестериновым частицам, а гидрофильные хвосты – к раствору, а растворённые в нем желчные кислоты играют роль ПАВ (поверхностно активного вещества), который препятствует слипанию отдельных мицелл. При чрезмерном сгущении желчи или при постоянном её застое динамическое равновесие нарушается, и мицеллы начинают склеиваться между собой, образуя конкремент или камень. Тем не менее для того, чтобы запустить процесс камнеобразования, желчи не обязательно застаиваться – к этому может приводить избыточное выделение холестерина (у людей с избыточной массой тела) или нарушение его обмена при повышенном уровне эстрогенов (например, во время беременности). Выпавший в осадок холестерин лавинообразно приводит к кристаллизации и других компонентов раствора. В первую очередь солей кальция. Эти слои «пропитывают» или, как принято говорить – инкрустируют образующийся холестериновый сгусток, придавая ему жёсткость и травмоопасность. По похожему сценарию, видимо, идёт и образование пигментных камней, только в роли «матрицы» для камня служат желчные кислоты.
Небольшие сгустки (до 2 мм) в диаметре могут самостоятельно покинуть желчевыводящие пути. Однако благодаря тому, что они инкрустированы солями кальция, на своём пути в кишечник они повреждают нежную слизистую желчного пузыря или желчевыводящих путей, следствием чего станет воспаление – холецистит. Воспаление само по себе способно нарушать динамическое равновесие раствора желчи и ещё больше ускорять образование конкрементов. Получается порочный круг – камни вызывают воспаление, а воспаление усиливает процесс камнеобразования. А при длительном течении соли кальция начинают откладываться уже в самой слизистой желчного пузыря, постепенно превращая его в полый сосуд – т.н. «фарфоровый» пузырь.
Клинически это проявляется в виде выраженных болей в правом подреберье с распространением – иррадиацией – в правое надплечье, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Но самые яркие ощущения испытывает человек в том случае, если родную желчную гавань решает покинуть камешек покрупнее. Поскольку места естественных сфинктеров желчевыводящих путей являются рефлексогенными зонами, т.е. их раздражение приводит к формированию импульса в ЦНС, при попадании в них камня развиваются самые сильные боли (если быть точным, то вторые по интенсивности – сразу за болями, связанными с раздражением тройничного нерва). У человека развивается т.н. «морфийная» колика – боли настолько сильны, что с трудом купируются только наркотическими анальгетиками. Кроме того, если камень полностью перекрывает просвет общего желчного протока, у пациента развивается желтуха. В любом случае, лечение только одно – оперативное удаление желчного пузыря.
Первый задокументированный случай удаления камней из желчного пузыря, произошёл в 1676 году, когда врач по имени Joenisius (Бог его знает, как это на русском). Он удалил камни из спонтанно образовавшегося свища. Справедливости ради, стоит отметить, что это такой «читерский» случай, поскольку свищ образовался естественным путём, без помощи хирурга – камни «пролежали» стенку желчного пузыря. В случае, если на ткани длительно оказывается давление, в них нарушаются процессы питания – трофики, и, если давление не слишком сильное, то вместо некроза развивается атрофия (процесс так и называется – атрофия от давления). Постепенно атрофичные ткани истончаются, и в конце концов – разрушаются. Так и произошло в случае первого пациента – камни давили на стенку желчного, она истончалась и спаивалась с прилежащими тканями, которыми оказались ткани передней брюшной стенки. Такие случаи хорошо известны медицине – желчный пузырь может образовывать свищи с двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишками. Например, известен случай отхождения с каловыми массами желчного камня диаметром более 5 см, через аналогичный свищ (собственно застревание камня на самом выходе из ЖКТ и послужило причиной обращение в клинику).
Если в первом случае свищ сформировался спонтанно, то последующие поколения хирургов решили не ждать милости от природы и сами принялись дырявить животы пациентов. Первая удачная задокументированная холицистостомия (формирование искусственного соустья между желчным пузырём и внешним миром) произошла два века спустя – в 1867 году, её выполнил Джон Стау Боббс – американский хирург, хотя французы утверждают, что приоритет принадлежит их прославленному хирургу – Жану Луи Пети, который, якобы, провел такую операцию в конце XVIII века.
А вот первая удачная операция по удалению желчного пузыря у пациента с желчекаменной болезнью, была проведена только в конце XIX века – в 1882 году. Это вмешательство провёл немецкий хирург Карл Лангенбух. Он предположил, что раз у некоторых млекопитающих нет желчного пузыря – то и человек обойдётся. Долгое время между различными школами хирургов шли жаркие споры – что предпочтительней: удаление только камней или всего желчного пузыря? Но к 20-м годам ХХ века сомнений не осталось – вырезаем всё. Постепенно холицистэктомия стала самым распространённым оперативными вмешательством на органах брюшной полости, потеснив даже «короля» хирургической патологии – аппендицит. Так в 70-е годы в США ежегодно выполнялось 250 тыс. операций по удалению желчного пузыря, в 80-х – 400 тыс., а в 90-х – до 500 тыс.
Методики оперативного вмешательства совершенствовались, и сейчас, вместо открытой лапаротомии, проводится малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, а в последние годы и вовсе набирает популярность удаление желчного пузыря с введением эндоскопа через естественные отверстия организма (анекдот про удаление гланд через ж…, заиграл новыми красками).
Тем не менее, люди, перенесшие удаление желчного пузыря, отмечают снижение качества жизни. Во-первых, как уже было сказано, желчь играет большую роль в нормализации перистальтики, и после перенесённой холицистэктомии многие пациенты страдают от запоров, а во-вторых – желчь является естественным эмульгатором для липидов, и при её недостаточном поступлении нарушается процесс переваривания этих веществ.
Так что, уважаемые читатели, помните, что в организме нет лишних и ненужных органов, и берегите желчный пузырь смолоду.
Список использованной литературы:
1. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ. / Ричард Э. Берман, Роберт М. Клигман, Хол Б. Дженсон / Под ред А.А. Баранова. – Т. 4. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009
2. Внутренние болезни. Под ред. А.С. Сметнева, В.Г. Кукеса. – М.: Медицина, 1981
3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / Под ред. Н.А, Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: Гэотар-Медиа, 2009
4. Внутренние болезни по Дэвидсону : в 5 т. Т. II. Гастроэнтерология. Эндокринология. Дерматология / Под ред. С.Г. Рэлстона, Й.Д. Пенмэна. М.В. Дж. Стрэчэна, Р.П. Хобсона ; Пер. с англ. под ред. В.В. Фомина, Д.А. Напалкова. – 2-е изд. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
5. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7: Пер с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина, 1996
6. Гастроэнтерология детского возраста (под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина, П.Л. П.Л. Щербакова). Издание второе, переработанное и дополненное. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2010
7. Многотомное руководство по внутренним болезням. Том V. Болезни печени и желчных путей. Редактор тома действительный член АМН СССР проф. Е.М. Тареев – М.: Медицина, 1965
8. Многотомное руководство по педиатрии. Том IV. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни почек и кожи. Витамины и болезни витаминной недостаточности. Редактор тома Член-Корреспондент АМН СССР проф. Е.Н. Хохол – М.: Медгиз, 1963
9. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: — М.: Мед. лит., 2008
10. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Под ред. Дж. Нобеля, при участии Г.Грина, В. Левинсто, Дж. Модеста, С. Марлоц, Дж. Шергера и М. Янга. Пер. с англ. – М.: Практика, 2005
11. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа : учебное пособие / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынуский. – М.: МЕДпресс-информ, 2013
12. Ройтберг, Григорий Ефимович, Руководство для врача общей практики / Г.Е. Ройтберог. – М.: МЕДпресс-информ, 2021
13. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для ВУЗов, 6-е изд. В двух томах. Т. 1. – СПб.: Питер. 2010
#Биология@inbioreactor
#Медицина@inbioreactor
#Занимательнаятоксикология@inbioreactor
#Праздниккнамприходит@inbioreactor
#Заметка@inbioreactor
Текст: #Липилин@inbioreactor
Редактура: #Самсонова@inbioreactor
#Наука #Научпоп