Симптом Щёткина-на-Блюмберге
В любом ВУЗе на любой кафедре есть дополнительные экзаменационные вопросы, назначение которых – дать студенту понять, что он тут не самый умный, и, заодно, снизить балл за экзамен. Наверное, их придумывает в недрах Роковой Горы сам Тёмный Владыка Саурон и при содействии верных назгулов на Чёрных Тварях рассылает их по университетам и институтам.
Медицинские ВУЗы тут не исключение. Если такой вопрос задают, то студент покрывается холодным потом и готов на что угодно, лишь бы пытка закончилась. Каждая кафедра обладает своим набором таких вопросов, но есть среди них и свои «хиты», которые кочуют вслед за студентами как тень отца Гамлета, с курса на курс.
Одним из таких проклятых вопросов является патогенез появления патологического дыхания типа Чейна-Стокса. С ним можно столкнуться на кафедре нормальной и патологической физиологии, пропедевтики внутренних болезней (и далее на всех терапевтических кафедрах) и неврологии. Ответ на этот вопрос мы дадим как-нибудь в другой раз (спойлер для самых нетерпеливых: правильный ответ есть в одной из серий ситкома «Клиника»).
Есть свой нестареющий хит и на хирургических кафедрах: студента просят описать патогенез развития перитонеальных симптомов, на примере симптома Щёткина-Блюмберга.
Поскольку темой последней заметки из анатомического цикла были серозные оболочки, сегодня мы попробуем разобраться в природе этого симптома и, чем чёрт не шутит, может быть, поможем кому-нибудь из братьев-студентов.
Перитонеальные симптомы или симптомы раздражения брюшины – это довольно большая группа признаков, которые возникают, что характерно, при раздражении серозной оболочки брюшной полости. Как мы помним, это тонкая, истинно слизистая оболочка мезодермального происхождения, которая выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки и поверхность внутренних органов.
«Раздражаться» брюшина может по разным причинам:
— это и кровотечение, в результате которого кровь скапливается в синусах брюшины,
— и перфорация – образование отверстия в стенках полых внутренних органов с попаданием их содержимого (химуса, каловых масс или желчи) в свободную брюшную полость,
— и инфекционное или асептическое (хотя с асептическим воспалением есть разные точки зрения) воспаление.
В любом из этих случаев пациент испытает на себе все прелести перитонеальных симптомов.
В первые часы после того, как проблема даст о себе знать, у человека появляются жалобы на разлитые боли в области живота. Чаще всего, эти боли имеют характер тупых, тянущих без чёткой локализации. Впрочем, так бывает не всегда. Так, например, при прободении язвы желудка боли настолько острые, что характеризуются пациентами как кинжальные. Тем не менее, в большинстве случаев, особенно при раздражении брюшины, вызванном воспалительными изменениями, боли будут именно тупыми, тянущими и разлитыми.
Всё это может (и чаще всего) сопровождается т.н. вегетативными реакциями: тошнотой, рвотой, слабостью, бледностью, потливостью, снижением артериального давления и сердцебиением.
Через несколько часов боль становится более острой и наиболее интенсивной там, где, собственно, и локализуется основная проблема. Одновременно с этим значительно усиливается защитное напряжение мышц передней брюшной стенки: от локального, непосредственно в области максимального страдания, до тотального – мышцы всей брюшной стенки становятся твёрдыми, а сам живот приобретает «доскообразный» вид.
Если коротко, то это и есть симптомы раздражения брюшины, которые можно непосредственно наблюдать при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Однако, врачи, как известно, отличаются своим коварством: сначала участливо спрашивают, где болит, а потом со всей силы давят туда. Так происходит в случае, если эскулап подозревает какую-либо хирургическую проблему в животе. Тут-то и выходят на сцену симптомы раздражения брюшины, которые вызываются с диагностической целью.
Вообще, в любом более-менее пухлом руководстве по абдоминальной хирургии (хирургии брюшной полости) можно найти несколько десятков различных диагностических перитонеальных симптомов. Но самым известным был и остаётся симптом Щёткина-Блюмберга.
Впервые об этом диагностическом методе сообщил немецкий хирург Мориц Блюмберг в 1907 году (Рис. 1). Однако, ещё с конца 80-хх годов XIX века им с успехом пользовался русский хирург Дмитрий Щёткин (Рис. 2). Правда, как и положено в России, он не потрудился заявить о своём приоритете и сообщил о своих наблюдениях только в 1908 году и то на заседании Пензенского медицинского общества. Так что в иностранной литературе Блюмберг всегда фигурирует в гордом одиночестве.
Вызывается этот симптом крайне незамысловатым способом. Хирург кладёт свою руку на живот пациента и медленно оказывает давление на переднюю брюшную стенку, постепенно погружая руку в брюшную полость. В момент наибольшего погружения врач резко убирает руку, а пациент кричит от боли. Если события развиваются именно таким образом, это значит, что симптом положительный, и осталось только выяснить какой орган, собственно, привёл к столь плачевному результату.
Как правило, в большинстве экзаменационных билетов вопрос сформулирован таким образом, что приведённого выше рассказа должно хватить, чтобы получить оценку или перейти к следующему вопросу.
Однако, некоторые преподаватели отличаются преизрядным коварством и желают, чтобы студент не только пересказал им учебник и лекции в смешном переводе от Гоблина, но ещё и напряг свой МНУ. Такие преподы как раз и задают вопрос, с которого начался наш сегодняшний рассказ: «А ответь-ка мне, добрый молодец (опционально – красна девица), – говорят они, – каков патогенез развития этого симптома у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Иначе говоря, почему боль сначала носит разлитой характер, а потом перемещается в область наибольшего страдания и резко усиливается защитное напряжение мышц брюшной стенки?»
Обычно на этом месте студент впадает в ничтожество, начинает мямлить что-то маловразумительное и лишается отличной отметки, а то и повышенной стипендии (надо ли говорить, что подобные вопросы задают только самым умным).
А, меж тем, для того, чтобы ответить на этот вопрос, студенту всего-то и надо, что отправиться в чертоги памяти и вспомнить, как иннервируются два листка брюшины: висцеральный, который окутывает внутренние органы, и париетальный, который выстилает внутреннюю поверхность брюшной стенки.
Итак, одной из функций брюшины как производной целома является поддержание гомеостаза (у высших позвоночных эта функция претерпела изрядную редукцию, но, тем не менее, ещё имеет место быть). А для того чтобы поддерживать гомеостаз необходимо получать обширную информацию с помощью нервных окончаний, которые в обилии расположены в листках брюшины. Однако, в типах нервных окончаний и нервных волокон, которые встречаются в париетальном и висцеральном листках брюшины, есть ощутимые различия.
Так, висцеральный листок брюшины иннервируется нервами автономной или вегетативной нервной системы (рис. 3).
Вегететивная нервная система подразделяется на два отдела: парасимпатическая и симпатическая. Два этих отдела выполняют как бы противоположенные функции: если парасимпатические волокна усиливают перистальтику, то симпатические, напротив, её тормозят.
Однако, в состав вегетативных нервных волокон входит ещё один тип, о котором постоянно забывают, – это т.н. висцеросенсорные нервные волокна. Именно этот тип волокон отвечает за проведение сенсорных ощущений от внутренних органов. Этот тип нервных волокон реагирует на растяжение и давление. Кроме этого, их ход в составе вегететивных нервных волокон определяет иррадиацию возбуждения по соседним висцеросенсорным волокнам, что делает боль тупой и разлитой (Рис. 4- 5). То есть именно раздражение нервных окончаний висцеральной брюшины на раннем этапе и объясняет, что боли не имеют чёткой локализации и носят тупой, тянущий характер (Рис. 6).
Но париетальный листок брюшины иннервирован иначе: в состав его нервного аппарата входят моторные и соматические нейроны, они берут своё начало от нижних межрёберных и верхних поясничных нервов (Рис. 7).
Такие нервные окончания чувствительны к прикосновению, трению и температуре, но главное, они имеют и классические ноцецептивные, болевые, рецепторы. Таким образом, когда раздражение брюшины переходит с висцерального на париетальный листок, боль, благодаря наличию всех этих типов рецепторов, становится гораздо более острой и приобретает чётко локализованный характер (рис. 8).
В свою очередь, возбуждение, распространяющееся по чувствительным нервным волокнам, замыкается в рефлекторную дугу, и уже двигательные волокна вызывают защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Благодаря такой мышечной защите, уменьшается экскурсия брюшной стенки при дыхательных движениях, и париетальный листок брюшины испытывает меньше раздражения. Но ровно до тех, пор, пока к пациенту не приближается хитрый эскулап, который начинает давить на живот.
В процессе медленного погружения руки в живот, как мы понимаем, париетальный листок брюшины не испытывает болевых ощущений, поскольку практически не имеет рецепторов, чувствительных к растяжению. Однако, стоит убрать руку, как брюшная стенка, а вслед за ней и париетальная брюшина, резко расправляются и в этот момент соприкасаются с остальными внутренними органами, что и вызывает резкий болевой приступ, в результате раздражения болевых и тактильных рецепторов.
Справедливости ради, стоит заметить, что брюшина не уникальна тем, что способна демонстрировать перитонеальные симптомы. Симптомы раздражения серозных оболочек можно встретить и при воспалении лёгких (болезненность и ограничение подвижности грудной клетки со стороны поражения), и при перикардитах (Видео 2). Однако, благодаря тому, что брюшина окутывает большую часть органов брюшной полости, именно перитонеальные симптомы имеют наибольшую диагностическую ценность с точки зрения клинического специалиста и были выделены в отдельный тип симптомов со звучными эпонимическими именами.
Список использованной литературы:
1. Бабский Е.Б., Зубков А.А., Косицкй Г.И., Ходоров Б.И. Физиология человека / под ред. акад. АН УССР Е.Б. Бабского – М.: Медицина, 1966
2. Госпитальная хирургия: Руководство для врачей-интернов / Подю ред. Л.Н. Бисенкова. В.М. Трофимов. – СПб.: Издаельский дом «Лань», 2005
3. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. – Том 2.
4. Клиническая хирургия: Справочное руководство/ В.Л. Анзимиров, А.П. Баженова, В.А, Бухарин и др.; Под ред. Ю.М. Панцырева. – М.: Медицина, 1988
5. МакГи, С. Физикальная диагностика, основанная на доказательствах / С. МакГи ; пер. с англ. под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021
6. Медицинская физиология по Гайтону и Холлу./ Дж. Э. Холл/ пер. с англ.; под ред. В.И. Кобрина, М.М. Галагузы, А.Е. Умрюхина 2-е изд., испр.и доп. – М.: Лгосфера – 2018
7. Многотомное руководство по хирургии. Том VIII. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и селезёнки. Редактор тома – проф. А.В. Гуляев – М.: Медгиз, 1962
8. Мясников А.Л. Основы диагностки и частной патологии (пропедевтика) внутренних болезней / 2-е изд., испр. и доп. – М.: Медгиз, 1952
9. Основы семиотики заболеваний внутренних органов : Учебн. Пособ. / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков. – М.: МЕДпресс-информ, 2006
10. Патофизиология : курс лекций : учеб. пособие для студентов учреждений высш. проф. Образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебю дело», 600105.65 «Мед-профилакт. Дело», 0602101.65 «Стоматология», 060103.65 «Педиатрия» по дисциплине «Патофизиология. Клин. Патофизиология» / [Порядин Г.В. и др.] : под ред. Г.В. Порядина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
11. Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. О.И. Уразовой. 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т. 2.
12. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. – 5-е изд., перераб и доп. – М.: Медицина, 2001
13. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. – М.: Издательство «Трада-Х», 2005
14. Физиология человека с основами патофизиологии. В двух томах. Т I. Под ред. Р.Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хекмана. /пер. с нем. Под ред. дбн М.А. Каменской, дбн М.В. Ковальзона, дбн И.В. Филлиповича, кбн В.Н. Егоровой, кбн Т.В. Липиной, Т.С. Филатовой, Е.К. Селивановой/ М.: Лаборатория знаний – 2021.
15. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 Т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Криенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т.1
16. Хирургические болезни: Учебкик/ М.И. Кузин, О.С. Шкров, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд., пераб. и доп. — М.: Медицина, 2005
17. Черноруцкий М.В. Диагностика внтренних болезней / 4-е изд. перераб. и доп. – М.: Медгиз, 1954
18. Чучалин, А.Г. Клиническая диагностика: учебник / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019
19. Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ. // М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997
#Биология@inbioreactor
#Медицина@inbioreactor
#Заметка@inbioreactor
Текст: #Липилин@inbioreactor
Редактура: #vasiliskats@inbioreactor
#Наука #Научпоп