История одного ранения или почему важно соблюдать ТБ и носить шапку
Обсуждая строение гортани, в предыдущей заметке прозвучала фраза, дескать, гортань сочетает в себе уникальные свойства духового и струнного инструментов. А какой может быть струнный инструмент без резонаторов? Конечно может, и даже не редко, но классическое представление об устройстве этого типа музыкальных приспособлений непременно включает в себя резонирующие полости, которые прячутся в деке. Именно благодаря им музыка приобретает тембр и звучание, позволяющее отличить один инструмент от другого.
Совершенно аналогичным образом устроен и человеческий голосовой аппарат. Чтобы каждый голос обладал индивидуальностью, мало только определённой длины, толщины и силы натяжения голосовых связок. Нужны ещё и полости, в которых воздушные колебания, рождающиеся на связках, будут резонировать, придавая каждому человеку уникальность. Поэтому немного отступим назад в наших анатомических штрудиях, и ненадолго вернёмся в полость носа.
Такие резонирующие полости расположены именно там – это придаточные пазухи носа. Первым исследователем, кто заметил, что они выполняют функцию деки музыкального инструмента, согласно распространённой легенде, был Леонардо да Винчи. Возвращаясь с прогулки, ещё ребёнком он обнаружил у обочины дороги коровий череп, своей формой будущему титану Возрождения он напомнил лютню, и юный Леонардо просто натянул на него струны. Все, кто увидел этот «инструмент» в один голос утверждали, что только Аццкий Сотона может додуматься до такого, однако отмечал невероятную глубину и гармоничность звучания этой «лютни». Много позже да Винчи, поставит множество экспериментов и установит, что именно придаточные пазухи носа коровы позволили добиться неповторимого звучания. Но оставим эту легенду на совести автора (вероятнее всего им был Джорджо Вазари), а сами вернёмся к придаточным пазухам человека.
Справедливости ради стоит отметить, что резонанс колебаний – не единственная функция этих образований. Так, в настоящее время считается, что они выполняют функцию снижения массы лицевого отдела черепа, увлажняют и согревают вдыхаемый воздух, работают в качестве буфера при травмах головы и барорецептора при перепадах давления и выполняют функцию термоса для глазных яблок и корней зубов. Кроме того, наличие придаточных пазух носа является одним из диагностических признаков для высших позвоночных.
Несмотря на относительно недавнюю эволюционную историю, закладываться придаточные пазухи начинают на 60-й день внутриутробного развития. В этот период полость носа уже сформирована, и утолщавшийся слой мезенхимальных клеток начинает внедряться в латеральную стенку полости носа. Первой формируется гайморова пазуха. К 70 суткам жизни она представляет собой воронкообразное углубление в области среднего носового хода, которое, увеличиваясь и расширяясь, постепенно формирует полноценную пазуху. Следующей закладывается лобная пазуха. Это происходит на 3 – 4 месяце гестации: в месте прикрепления средней носовой раковины формируется лобный карман, которому суждено стать лобной пазухой. Однако, в большинстве случаев окончательное формирование лобных пазух происходит уже во внеутробном периоде.
Затем формируется решетчатая пазуха: она начинает своё развитие только в конце 4 – начале 5 месяца жизни, в виде отельного пузыря, распространяющегося в тело будущей решетчатой кости.
Позднее всех закладываются клиновидные пазухи, которые представляют собой непосредственное распространение воздухоносных пространств полости носа в тело решетчатой кости. Впрочем, в ряде случаев, клиновидная пазуха, вовсе, не развивается (Рис. 1).
Такое асинхронное формирование придаточных пазух позволяет понять, почему при относительно незначительных изменениях линейных размеров гортани, голос ребёнка меняется довольно ощутимо от момента рождения до конца первого года жизни. Если при рождении крик младенца напоминает скорее мяуканье кошки, то к концу первого года плач имеет вполне человеческие черты. Второй такой «слом» голоса произойдёт только в период полового созревания. Но разговор о голосе у нас ещё впереди.
Таким образом, у человека принято выделять четыре пары придаточных пазух: верхнечелюстные (или гайморовы), лобные, клиновидные и решетчатые (Рис. 2 — 4). Слизистая придаточных полостей носа представлена многорядным мерцательным эпителием, который функционирует таким образом, что движение слизи направленно по кругу: от латеральных стенок к медиальным, это обеспечивает регулярное опорожнение их содержимого в полость носа. Гайморова и лобная пазухи открываются в средний носовой ход через естественное соустье верхнечелюстной пазухи и канала лобной пазухи в область т.н. воронки, а клетки решетчатой пазухи (иногда их ещё называют клетками решетчатого лабиринта) и клиновидная пазуха – в верхний носовой ход через одноимённые отверстия.
Дальше заметка могла бы превратиться в нудное перечисление стенок, которыми образованы пазухи, и всяких бугорочков и шипиков, которые можно на них найти. Собственно, даже в учебниках по анатомии этим образованиями уделяют едва ли одну страницу. Но самое интересное в придаточных пазухах – это отнюдь не их строение, а те анатомические образования, с которыми они соседствуют. И для того чтобы понять всю важность этого, мы рассмотрим несколько клинических примеров.
Итак… 21 июня 1403 года войско английского короля Генриха IV форсировало реку Северн. Они попытались перерезать направление, по которому войско мятежных аристократов могло уйти в Чешир, но манёвр не удался, и вся королевская рать была вынуждена остановится на гороховом поле, на котором и развернулись основные события, которые войдут в учебники истории как битва при Шуссбери.
Бой начался с дуэли лучников, вооружённых знаменитыми длинными луками. Численный перевес был на стороне мятежников, и в какой-то момент им даже удалось обратить в бегство правый фланг роялистов. Видя это, командующий левым флангом будущий король Генрих V, а на тот момент ещё просто принц Уэльский, был вынужден поднять забрало своего шлема, за что немедленно и поплатился. Стрела, выпущенная одним из мятежных лучников, прилетела ему аккурат под правый глаз… Принц схватился за древко стрелы и выдернул его, однако наконечник остался в августейшем черепе.
Тут стоит сделать небольшое отступление о том, как на стрелах крепятся собственно наконечники. Дело в том, что крепились они чуть лучше, чем никак. В лучшем случае он сажался на клей, а в большинстве просто плотно насаживался. Таким образом достигалось сразу два эффекта: во-первых, в качестве оружия можно было использовать наконечники противника и/или от сломанных стрел (нет необходимости в сложном производстве), а во-вторых, при таком способе крепления его элементарно сложнее извлечь из пострадавшего. Помножьте это на «добрую» традицию английских лучников втыкать стрелы перед боем в землю (фактически, обмазывать в известной субстанции) и получите практически 100% летальный исход от любого проникающего ранения. Не проникающее скорее всего закончится ампутацией.
Если бы жертвой мятежного бармалея был простой боец, его скорее всего просто бы отнесли в сторонку и дали природе взять своё, а более знатного страдальца возможно зарезали (из гипертрофированного сострадания). Но на кону была жизнь целого принца и обычные методы не годились. Раненого наследника доставили в Кенилворт, где несколько хирургов пытались вести пациента «консервативно» – путём приёма различных зелий. Однако, наконечник стрелы отказывался не только рассасываться, но даже двигаться в сторону входных ворот. Принцу грозила страшная смерть от заражения крови.
И тут на сцене появляется Джон Брэдмор. Откуда он взялся не вполне известно, однако к моменту знакомства с принцем Брэдмор уже был известен тем, что удачно вылечил мастера королевских павильонов (что бы это ни значило), который пытался покончить с собой, и попал под подозрение в фальшивомонетчестве, но счастливо избежал наказания. Как ни странно, но хирургическую науку он познавал одновременно с ювелирным мастерством (что, собственно, и толкнуло его на кривую дорожку), однако это же и спасло жизнь будущему Генриху V.
Для начала Брэдмор решил узнать, на какой глубине застрял наконечник. Введя в рану зонд, он выяснил, что наконечник располагается на расстоянии 6 дюймов (15,25 см!!!) от входа: стрела пробила стенки гайморовой пазухи, и, потеряв энергию, продолжала проникать глубже уже не разрезая, а раздвигая мягкие ткани шеи, не нанося серьёзных травм. По-видимому, она застряла в теле шейных позвонков или костях основания черепа. Ситуация становилась тяжёлой. Брэдмор запросил тайм-аут – время на подумать. Учитывая, что в случае неудачного исхода операции ему было уже не отвертеться от виселицы (или чего похуже), прежде чем приступать к операции, он решил провести несколько экспериментов. В ряде источников указывают, что Брэдмор ставил опыты на живых заключённых, однако, скорее всего материалом ему служили жертвы самой битвы, благо недостатка в них не было. В ходе экспериментов Брэдмор вспомнил о своём втором ремесле ювелира и сконструировал собственный хирургический инструмент.
Эта конструкция представляла собой щипцы, через губки которых проходил винт (Рис. 5 — 6). Для того чтобы развести губки, необходимо было вращать винт, который, по резьбе, опускался в глубину раны. Кроме того, в качестве «крючков» Брэдмор использовал очищенные от коры палочки бузины (выбор дерева, кстати, тоже отнюдь не случайный), которые были обёрнуты в чистую льняную ткань, пропитанную мёдом. После того, как края раны были разведены, он ввёл свой инструмент и зафиксировал губки. Затем начал медленно опускать центральный винт. После нескольких попыток Брэдмору удалось ввернуть и зафиксировать винт в шейке наконечника стрелы и, аккуратно раскачивая всю конструкцию, извлечь наконечник из кости, а потом и из раны. После извлечения наконечника, в рану было залито белое вино, и помещены льняные «выпускники», пропитанные мёдом. На следующий день выпускники были удалены, а рана закрыта. Самое ценное, что вся эта операция проводилась без какой-либо анестезии…
Принц выжил, хоть на его лице и остался ужасный шрам, но в целом всё обошлось. Правда, на большинстве картин Генрих V изображён в профиль слева (Рис. 7). В свою очередь Брэдмор после восшествия на престол Генриха стал придворным врачом, а на старости лет получил небольшую синекуру и умер весьма уважаемым человеком.
Но это дела давно минувших дней. Переместимся из Англии XV века, в Москву века XXI.
Антропологи в лице Александры Петровны Бужиловой утверждают, что на Руси метод ношения мужчинами шапки на затылке является национальной особенностью, поскольку обнаружение в средневековых и более поздних погребениях останков с признаками лобного гиперостоза (утолщения кортикального слоя лобной кости в результате действия неблагоприятных факторов внешней среды) едва ли не поголовным. Однако, это может иметь и более опасные последствия.
Возможно, кто-то из читателей помнит лютую зиму 2005 – 2006, когда сначала появился в ЖЖ, а потом и в виде печатной книги «Дневник замерзающего москвича», смена караула у Кремля напоминала ускоренную перемотку видеозаписи, а воробьи замерзали на лету. Именно в эту зиму в приемный покой одной московской больницы поступил юноша, с жалобами на резкую головную боль, приступ судорог, галлюцинации и изменение поведения.
Из анамнеза известно, что юноша не употреблял никаких запрещённых на территории РФ препаратов, не пил, не курил, и вообще обучался в очень серьёзном техническом ВУЗе, занимался плаванием и игрой на музыкальных инструментах. Одним словом, студент, красавец, комсомолец, спортсмен. Из всех его прегрешений можно было только припомнить привычку игнорировать головной убор вне зависимости от температуры воздуха за бортом. Но кто из нас не грешит этим в 18 лет?
За месяц до поступления в приёмный покой, юноша перенёс эпизод ОРВИ с повышением температуры и насморком. Лечился симптоматически, продолжал посещать занятия в университете и ходить без шапки. Насморк, как и положено прошёл через неделю, и напоминал о себе только лёгкой заложенностью носа, но началось что-то странное. Сначала родные и близкие заметили резкое изменение в поведении молодого человека. Из весьма интеллигентного он буквально за неделю превратился в эталонный образец представителя практически исчезнувшего нынче вида Gopnik vulgaris – стал агрессивен, нагл и хамоват. Забросил спорт и музыку, стал пропускать занятия в ВУЗе. Эти симптомы стали усиливаться и к моменту поступления в стационар он уже был не отличим от специалиста по вытряхиванию мелочи из прохожих. И вот, однажды, он выдал острый галлюцинаторный приступ с судорогами, с чем и поступил в приёмное отделение.
Врач приёмного покоя ничтоже сумняшеся установил диагноз «энцефалит неясной этиологии» и отправил нашего пациента в изолированную палату при неврологическом отделении. Энцефалит – энцефалитом, но врачей отделения смутили нарастающие буквально на глазах менингеальные (симптомы раздражения мозговых оболочек) и общемозговые симптомы. При спинномозговой пункции в ликворе было получен гной (вернее там был гной с примесью ликвора). Из которого был изолирован стафилококк. Стафилококковый менингит? Но откуда?
Точку над «I» поставила КТ – при исследовании стало видно, что тонкая пластинка кости, которая отделяет полость лобной пазухи от передней мозговой ямки разрушена, или как говорят гнойные хирурги (это не ругательство типа «хирург ты гнойный», а специальность такая) расплавлена гнойным процессом, протекавшим в лобной пазухе (Рис. 8 — 9).
Цепь событий была такова: юноша подцепил пустяковые сопли, но отёк и воспаление, вызванное переохлаждением лобных пазух в результате отсутствия головного убора привело к тому, что лобные пазухи не смогли справиться с инфекцией и регулярно санироваться. Развился острый гнойный фронтит. Гной проник к оболочкам мозга, что привело менингиту, а поскольку самыми пострадавшими стали лобные доли – та часть мозга, где сосредоточены высшие нервные функции, – это привело к изменению поведения.
К счастью, героические усилия врачей позволили юноше поправиться и даже полностью восстановить когнитивные способности (Рис.10). Думается, что после этого он стал носить головной убор всегда.
Такие дела. Берегите свои придаточные пазухи носа – не поднимайте забрало, пока не убедитесь в том, что в вас ничего не летит, и носите шапку.
До новых встреч!
#Биология@inbioreactor
#Медицина@inbioreactor
#Анатомия@inbioreactor
#Гистология@inbioreactor
#Заметка@inbioreactor
Текст: #Липилин@inbioreactor
Редактура: #vasiliskats@inbioreactor
#Наука #Научпоп
